外来お問い合わせフォーム

【重要】受診者様へのクリニックからのお願い
新型コロナウイルス感染症拡大防止のため、ご来院時に以下のお願いをしております。
　・マスク着用　※ご自身でご用意ください
　・手指消毒
　・待合スペースでのソーシャルディスタンス(お付添いの方のご同行もご遠慮ください)
また、発熱(37.5℃以上)、倦怠感、2週間以内の「法務省・厚生労働省が定める諸外国への渡航歴」および「新型コロナウイルス患者やその疑いがある患者との接触歴」がある場合は受診日の変更をお願いしております。 ご理解ご協力のほど、お願いいたします。

ご希望日を複数日で候補いただけますと、よりスムーズにご予約いただけます。

また、ドックの検査結果に「速やかに●●をご受診ください」などの文言が入っている場合は、
優先的にご案内いたしますので、お電話にてお問い合わせください。

▼お電話での予約はこちら
03-6263-2571 （電話受付 平日 9時～19時30分 / 土日 10時～18時30分 / 祝日 休診）

お名前
フリガナ
メールアドレス

※迷惑メール対策をされている場合は@medicalcheckstudio.jpからのメール受診を許可してください。
メールアドレス(確認用)
電話番号
性別
男性女性
年齢
 歳
クリニック名
受診内容











　 　
診療科医師月火水木金土日祝
心臓血管内科院長　知久　正明－●●●●－－－
渡邊　康夫●－－－－－－－
脳神経外科大供　孝－－●－－－－－
【休診案内】
◆　2020年10月29日（木）〜2020年11月1日（日）
◆　システムメンテナンスのため
※2020年11月2日（月）より、通常診療を開始します。
※休診中のお問い合せにつきましては、2020年11月2日（月）より、順次対応させていただきます。

ご都合のつく日時とご希望の診察開始時刻の範囲を下記入力フォームから選択して下さい。
9時00分～17時00分の間で選択して頂き、その中から1時間程度の診察枠をこちらで決定し再度ご連絡させて頂きます。
※13時から14時は昼休憩のため、診察は行っておりません。

第一希望日時
※所要時間目安：1時間程度
  日付

【外来診療が初めての方へ】
 平日 9:00 ～ 17:00 からご希望の診察開始時刻の範囲を選択して下さい。
 その中から1時間程度の診察枠をこちらで決定させて頂きます。
  開始時刻  時  分 

～  時  分 
第二希望日時
※所要時間目安：1時間程度
  日付

【外来診療が初めての方へ】
 平日 9:00 ～ 17:00 からご希望の診察開始時刻の範囲を選択して下さい。
 その中から1時間程度の診察枠をこちらで決定させて頂きます。
  開始時刻  時  分 

～  時  分 
第三希望日時
※所要時間目安：1時間程度
  日付

【外来診療が初めての方へ】
 平日 9:00 ～ 17:00 からご希望の診察開始時刻の範囲を選択して下さい。
 その中から1時間程度の診察枠をこちらで決定させて頂きます。
  開始時刻  時  分 

～  時  分