外来お問い合わせフォーム

【重要】受診者様へのクリニックからのお願い
新型コロナウイルス感染症拡大防止のため、ご来院時に以下のお願いをしております。
 ・マスク着用 ※ご自身でご用意ください
 ・手指消毒
 ・待合スペースでのソーシャルディスタンス(お付添いの方のご同行もご遠慮ください)
また、発熱(37.5℃以上)、倦怠感、2週間以内の「法務省・厚生労働省が定める諸外国への渡航歴」および「新型コロナウイルス患者やその疑いがある患者との接触歴」がある場合は受診日の変更をお願いしております。 ご理解ご協力のほど、お願いいたします。

ご希望日を複数日で候補いただけますと、よりスムーズにご予約いただけます。

また、ドックの検査結果に「速やかに●●をご受診ください」などの文言が入っている場合は、
優先的にご案内いたしますので、お電話にてお問い合わせください

▼お電話での予約はこちら
03-6263-2571 (電話受付 平日 9時~19時30分 / 土日 10時~18時30分 / 祝日 休診)

お名前
フリガナ
メールアドレス

※迷惑メール対策をされている場合は@medicalcheckstudio.jpからのメール受診を許可してください。
メールアドレス(確認用)
電話番号
性別
男性女性
年齢
 歳
クリニック名
受診内容











   
診療科医師
心臓血管内科院長 知久 正明
渡邊 康夫
脳神経外科大供 孝
【休診案内】
◆ 2020年10月29日(木)〜2020年11月1日(日)
◆ システムメンテナンスのため
※2020年11月2日(月)より、通常診療を開始します。
※休診中のお問い合せにつきましては、2020年11月2日(月)より、順次対応させていただきます。

ご都合のつく日時とご希望の診察開始時刻の範囲を下記入力フォームから選択して下さい。
9時00分~17時00分の間で選択して頂き、その中から1時間程度の診察枠をこちらで決定し再度ご連絡させて頂きます。
※13時から14時は昼休憩のため、診察は行っておりません。

第一希望日時
※所要時間目安:1時間程度
  日付

【外来診療が初めての方へ】
 平日 9:00 ~ 17:00 からご希望の診察開始時刻の範囲を選択して下さい。
 その中から1時間程度の診察枠をこちらで決定させて頂きます。
  開始時刻  時  分 

 時  分 
第二希望日時
※所要時間目安:1時間程度
  日付

【外来診療が初めての方へ】
 平日 9:00 ~ 17:00 からご希望の診察開始時刻の範囲を選択して下さい。
 その中から1時間程度の診察枠をこちらで決定させて頂きます。
  開始時刻  時  分 

 時  分 
第三希望日時
※所要時間目安:1時間程度
  日付

【外来診療が初めての方へ】
 平日 9:00 ~ 17:00 からご希望の診察開始時刻の範囲を選択して下さい。
 その中から1時間程度の診察枠をこちらで決定させて頂きます。
  開始時刻  時  分 

 時  分